*本文为「三联生活周刊」原创内容近日，“三亚一游客被不明生物咬伤送医治疗无效身亡”一事引发热议。据媒体报道，该游客6月2日凌晨在距离酒店300米左右的路边被不明生物咬后，脚趾出现小红点一样的伤口，因为太黑，没有看清咬人的生物。一小时后，他们赶到医院。患者症状加剧，呕吐反应严重、意识模糊，医生在经过两次验血后，认为不排除毒蛇咬伤，但该院没有相关诊疗经验，将其转至四二五医院。最终，当日早上抢救无效死亡。事发后，家属在网络发文，自述就诊时就提出“可能是蛇”，但没有得到医生重视，因此耽误了救援时间。目前，咬伤游客的生物还未被明确，事件仍在调查中。对于未知的野外毒物来说，最常见也最危险的，莫过于蛇。在世界范围内，蛇咬伤是重要的公共卫生问题，全球每年发生蛇咬伤450~540万例次，其中，近40万毒蛇咬伤者发生不同程度的残疾，8.1~13.8万人发生死亡，伤残率约10%。据不完全统计，我国每年约发生25~28万例毒蛇咬伤，由于不同地区的蛇咬伤救治水平参差不齐，仍有一定的致死致残率。随着户外活动增加和蛇类的活动范围扩大，蛇类在气候温暖的长江以南地区并不罕见，甚至会出现在植被茂盛的小区中、公园里。被蛇咬伤后该怎么办？作为公认的一线治疗药物，蛇毒血清是“万能药”吗，可及性如何？被蛇咬伤后，伤者应当如何寻求医疗系统的帮助？为解答这些问题，我们找到广州医科大学附属第一医院急诊科副主任医师、《中国蛇伤救治专家共识》执笔人赖荣德。以下是与他的对话：记者｜王怡然实习记者｜曹泓编辑｜徐菁菁不痛不痒的伤口三联生活周刊：在一般人的想象中，被蛇咬，尤其是毒蛇咬伤，应该是很痛的。伤者能否通过伤口形状、大小、疼痛程度来判断是否被蛇咬伤，以及蛇是否有毒？赖荣德：这是一个不可靠的方法，也是一个最容易产生误区的地方。蛇咬伤并不一定都很痛。是否疼痛、伤口是大还是小，是否出血都不是判断蛇咬伤严重性的标准。反而，不痛的伤口很容易让人忽视，可能是致命的。比如银环蛇，它头比较小，牙齿最长不过5mm，也很细，咬一口就和蚊虫叮了一下的感觉差不多，伤口就像针眼一样，可能两个小时以后，伤口不仔细看都看不清楚了。而且它主要是神经毒物，局部产生的炎症反应不明显，且不太会红肿疼痛，炎症反应甚至会随着时间的推移消失。但随着时间延长，对神经肌肉的影响就会慢慢出现，人觉得疲乏，眼皮没力气看东西，视物模糊，流口水，这些表现都出来了，很快就会进展到呼吸困难。所以最好是当这些危险症状还没出现时，先去医院进行诊疗排查。《地球脉动》剧照三联生活周刊：被蛇咬伤后，伤者最需要注意的是什么？大家或多或少都听说过一些被蛇咬伤后的处理方法，比如结扎伤口，挤出毒液等等。这些做法是正确的吗？赖荣德：无论是蛇还是其他蚂蚁蚊虫任何有毒生物，大多数人被咬后会紧张，但你越紧张，血流动力越快，毒素可能吸收越快，所以保持冷静是第一位的。然后，把戒指、手镯、牛仔裤等限制性的衣物饰品拿下来，防止肿胀带来的伤害。将被咬伤的肢体尽量保持在身体的低位（注：心脏以下位置），减缓毒素的吸收和进展，然后用清水冲洗一下伤口，就要赶紧打120或自行送医了。很多流传很广的一些“自救”方法从医生的角度来说并不建议。比如我们传统的观念会认为要在伤口近心端结扎肢体，可以让蛇毒的扩撒慢一些，可实际上，有些结扎往往都扎得太紧了，反而起到反效果，而且这种处理不适合所有种类的蛇。比如眼镜蛇的毒液会造成局部坏死，这个时候给肢体加压，肢体坏死可能会加重。还应该注意一点是，现场不要浪费太多的时间去做各种各样的操作，比如切开伤口挤出毒液，它本身效果不可靠，做了以后可能反而导致后期的感染，处理起来更麻烦。此外，一些人会忽视被咬的危险，觉得可能是无毒蛇，想要等着看看会不会发生中毒反应，再决定送不送医院，但等中毒反应出现了可能就晚了，在被咬伤后5分钟内离开现场，30分钟到达医院，是最理想的状态。三联生活周刊：蛇咬伤救治“黄金期”是多久？被咬伤后，伤者应该选择附近最近的急诊，还是选择距离更远、但有蛇毒血清的医院，哪种选择能够获得最有效的治疗？赖荣德：我们业内是没有“黄金期”的说法的，大家普遍形成的共识是越快越好，建议是两小时内送到医院，打上抗生素血清，治愈几率最大。所以，如果被咬，我建议是就近找一下有急诊的医院，一般急诊医生的支持能力都是足够的。这个选择也是根据情况来的。如果被咬后症状特别轻的，可以考虑送到距离稍远、有血清的医院，但如果症状严重，中途出现加重的情况，那走进任何一家正规医疗机构都可以，因为它至少能够在一段时间内保证你生命体征的稳定。规范的“蛇咬伤”诊疗三联生活周刊：蛇咬伤的诊疗的规范是什么？有什么难点？赖荣德：2018年《蛇伤救治指南》的首次发布，应该可以算是一个节点。蛇咬伤在我国自古就有，这么多年，很多民间偏方流传下来，所以很长一段时间里，诊疗都处于鱼龙混杂的状态中。一方面，有人被蛇咬伤以后，周边总有人说我认识治蛇咬伤很厉害的，去了又治不好，白白耽误了治疗时机最终出现严重并发症。另一方面，蛇咬伤对一些医院来说也很神秘，可能会用一些误传或错误的治疗方法。《指南》提供了一个全面的治疗流程，强调了蛇血清的应用和使用方法，出现什么症状应该如何处理，这之后，蛇咬伤领域的治疗确实越来越规范化了。到了2024年，我们对《指南》进行了一次改版。以往《指南》中，列出了针对什么蛇类应当使用什么血清，但我发现这跟我们临床的现实其实不太契合。我们的蛇类血清有四种，分别是抗五步蛇血清、抗眼镜蛇血清、抗银环蛇毒血清和抗蝮蛇毒血清，但中国有300多种蛇，毒蛇、剧毒蛇有近90种，每个医生要认全几乎不太可能。医学上还有一个名词叫“干咬”，就是咬时蛇并没有释放毒素，被咬者也没有中毒。所以我们就改为以中毒表现来判断血清的使用，神经毒类蛇会引发全身症状，局部症状不明显，很容易鉴别；血液毒类蛇表现为局部的肿胀疼痛，引发局部甚至全身的出血情况；细胞毒类蛇则产生局部肿胀坏死——产生哪些具体表现，我们用相关的血清来对抗它，就可以解决问题，诊断的门槛也大大降低了，希望能让多数医生接受，能够开展这方面的诊疗。《自然传奇》剧照三联生活周刊：伤者没有办法对毒物进行精准描述，这会对治疗产生影响吗？赖荣德：理想情况下，肯定是被咬后给蛇拍张照，拿给医生看，能够直接帮助判断。但在现实生活中，蛇咬完立刻游走，很多人都会来不及拍，甚至因为天色太晚、草丛密集，看不清是被什么东西咬了。这种情况在临床上也很常见。 目前，通过血样检测蛇毒还没有简单易行的手段。每一种蛇毒的毒液里都含有多种毒素成分。专业医生可以通过临床经验来判断，比如蛇咬了，1-4个牙印的情况都有，大多是圆形孔。蜈蚣是2个牙痕，仔细看是畸形的。蝎子比较简单，有尾刺的蛰痕。这些都是辅助判断方法。极端情况下，医生拿不准，也有四种蛇类血清都先打上的情况，但这个方式并不推荐，因为会大大加重过敏反应。如果医生对伤口很熟悉，能够判断出来是被什么毒物咬了，是哪种毒，对症下药肯定是最好，但这并不是必须的，最主要还是要根据发生的症状来进行针对性治疗。我们在《指南》中也有强调——毒蛇咬伤的诊断主要依赖临床中毒特征，避免过分强调致伤蛇种的确认。三联生活周刊：蛇咬伤致死致残率可达10%，对这种疾病，是否提起了相应的重视？比如对蛇类密集地区医疗机构从业者进行广泛培训？赖荣德：肯定是越来越重视了，我观察到很多以前不能治疗蛇咬伤的单位，在这些年宣传推广下，也开始做起来了。前几年，广州市还要求每个区都要有一家医院能够开展蛇咬伤救治。虽然实际开展的应该没这么多。蛇咬伤其实没有想象中那么常见，因为蛇是冷血动物，会冬眠，所以这类事件具有季节性，每年4-10月蛇类活动期多一点，7-9月最高发，其他时间很少。我国每年毒蛇咬伤事件几十万例，但比起高血压、糖尿病这些来说，它并不算是一个常见病，甚至可以说很“小众”，所以很多医院也不会专门去开展这类培训。虽然不是每家医院都有处理蛇咬伤的能力，但一般来说，在蛇类活动密集的南方省份，每个地区都有医院能处理。像我们广州，如果打120说蛇咬伤，会优先送来我们医院。而且蛇血清的普及性现在也比以前高了很多。在蛇类常见的地区，基本县级以上都能做到至少有一家医院有蛇血清供应。就算是没有蛇血清的医院，只要有急诊，也都有对中毒症状进行救治的能力，所以这方面不需要太担心。三联生活周刊：抗蛇毒血清是“万能药”，打上就意味着治愈吗？赖荣德：不是的。血清是全球公认的治疗蛇咬伤最有效的方法，只能说使风险大幅度降低了，并不能说保证患者一定不会死亡。患者的愈后和蛇的种类、毒素量、治疗时间都有关系。有些蛇毒的确还是伤害很大的，比如广东地区比较常见的蝰蛇，很容易引起肾脏损害，还会引起全身各个器官的衰竭。眼镜王蛇也一样，个头大，毒素分泌得多，治疗时要用使用抗五步蛇血清和抗银环蛇血清联合注射，而且要打足够的量。一般蛇咬伤我们推荐首次注射2-4支血清，严重的话，要根据个人反应情况的变化，不停加量。还有血清使用的时间问题，比如对于银环蛇的神经毒素对神经肌肉产生损害，会使患者出现喉头水肿，甚至呼吸暂停的情况，这种时候使用血清反而是“远水解不了近渴”。医生最需要做的不是判断是什么毒，而是针对症状来提供呼吸支持，进行气管插管、上呼吸机等操作。一般来说，进行医疗干预之后，患者都可以支撑比较久的时间，等情况稳定了，再来判断发病原因，调配血清来打上都来得及。也正是因为呼吸支持能力提高了，传统意义上最“高危”的神经毒素蛇引发的死亡反而少了，一旦发现有呼吸方面的症状，就上呼吸机，不会很快致命。《白莲花度假村》剧照三联生活周刊：蛇咬伤经正规医疗手段治愈后，会有后遗症吗？赖荣德：因蛇而异。像广东福建地区常见的竹叶青蛇，只要处理及时，基本可以实现100%的康复。有些毒素强的蛇，咬后确实会有些后遗症，比如蝰蛇，可能打了血清，也会留下永久性的脏器损害，需要长期做肾透析。银环蛇咬伤一般也能够完全康复，也可能会产生未来长期呼吸不畅的问题。其但这些“后遗症”，往往是没有及时送医、听信民间偏方耽误了，或者去了些达不到规范的医院所致。点赞”“在看”，让更多人看到排版：初初 / 审核：雅婷招聘｜撰稿人详细岗位要求点击跳转：《三联生活周刊》招撰稿人本文为原创内容，版权归「三联生活周刊」所有。欢迎文末分享、点赞、在看三连！未经许可，严禁复制、转载、篡改或再发布。大家都在看“点赞”“在看”，让更多人看到 今天看啥地址：http://www.jintiankansha.me/t/hZ1S52yZzw