Em 28 de outubro de 2026, o Tribunal de Contas da União aprovou o cálculo da alíquota de referência da CBS para 2027: 11,3%, acima dos 9,21% que vinham sendo estimados. Para o setor da saúde, esse número pesa mais do que parece. A redução de 60% obtida na Lei Complementar 214/2025 incide sobre essa referência. Se a base sobe, o benefício diminui em valor absoluto, ainda que o percentual continue o mesmo.Este artigo sustenta uma tese simples: a saúde ganhou uma alíquota reduzida, não necessariamente uma carga reduzida. O resultado de cada prestador dependerá menos da redução legal e mais de três fatores: quanto ele compra de outros contribuintes, como contrata seus profissionais e como está organizado juridicamente.O que a lei concedeuOs fatos são estes. Os serviços de saúde humana listados no Anexo III da LC 214/2025 têm as alíquotas de IBS e CBS reduzidas em 60% (arts. 128, II, e 130). O anexo tem 30 itens, que vão dos serviços hospitalares e de UTI à psicologia, fonoaudiologia, nutrição, vacinação e serviços farmacêuticos, e não foi alterado pela LC 227/2026. Os valores glosados pela auditoria médica das operadoras e não pagos não integram a base de cálculo (art. 130, parágrafo único).Dispositivos médicos e medicamentos têm redução de 60% ou alíquota zero, conforme o anexo e o adquirente (artigos 131, 133, 144 e 146). Na redação dada pela LC 227/2026, a alíquota zero de medicamentos passou a depender da destinação terapêutica do registro sanitário, em sete linhas fechadas: doenças raras, doenças negligenciadas, oncologia, diabetes, HIV/aids e outras IST, doenças cardiovasculares e Programa Farmácia Popular (artigo 146). Os planos de assistência à saúde têm regime próprio, que tributa a margem da operadora com alíquota de referência reduzida em 60% (artigos 234 a 237).Nada disso é pouco. Mas a redução é sempre relativa a uma alíquota-padrão que ainda não está fixada, e a carga efetiva de cada prestador é definida pelo sistema de créditos, não pelo percentual de redução.Onde a neutralidade falha: o trabalho não gera créditoSpacca…O IVA dual foi desenhado para tributar o valor agregado com crédito amplo. Para quem compra muito de outros contribuintes, o sistema é generoso. O crédito depende da extinção do débito pelo fornecedor (artigo 47), mas, enquanto o split payment não estiver implementado, basta o destaque correto no documento fiscal (artigo 48). Vender com alíquota reduzida não obriga a estornar créditos (artigo 47, §10), e o saldo credor pode ser ressarcido (artigos 39 e 40). Um hospital com alto consumo de medicamentos, OPME, energia e serviços terceirizados tende a sair neutro ou favorecido.O problema está no outro extremo. A remuneração do trabalho assalariado fica fora do campo de incidência (artigo 6º, I, “a”) e, por isso, não gera crédito. Clínicas, consultórios e laboratórios de menor porte têm na folha o seu principal custo. Hoje, recolhem PIS/Cofins cumulativo de 3,65%, regime mantido, mesmo no lucro real, para as receitas de hospitais, prontos-socorros, clínicas médicas, odontológicas, de fisioterapia e de fonoaudiologia, laboratórios, diálise, diagnóstico por imagem, radioterapia, quimioterapia e banco de sangue (Lei 10.833/2003, artigos 10, XIII, e 15, V), além do ISS municipal.Em hipótese ilustrativa, com a CBS de referência de 11,3%, a CBS de um serviço de saúde ficaria perto de 4,5% em 2027, sem créditos relevantes para compensar. Em 2033, aplicada a redução de 60% sobre uma alíquota conjunta entre 26,5% e 30%, a carga nominal de IBS e CBS sobre esses serviços ficaria entre 10,6% e 12%. As bases não são diretamente comparáveis, porque os tributos atuais são calculados por dentro e os novos, por fora. Ainda assim, o sinal é claro: para quem vende sobretudo trabalho qualificado, a reforma pode significar aumento de carga.O caso mais evidente é o das sociedades uniprofissionais que recolhem ISS em valor fixo por profissional (Decreto-Lei 406/1968, artigo 9º, §§ 1º e 3º, recepcionados pela Constituição segundo a Súmula 663 do STF). A LC 214/2025 revoga o Decreto-Lei 406/1968 a partir de 2033 (artigo 543, I), e o IBS não tem tratamento equivalente. A tributação passa a ser proporcional à receita.Quando o regulamento estreita o benefícioHá uma segunda camada de problema: regras que reduzem, na prática, o alcance do tratamento favorecido.Cooperativas médicas. O Decreto 12.955/2026 veda a dedução, na base do regime de planos, das indenizações correspondentes a fornecimentos sujeitos à alíquota zero do regime cooperativo (artigo 332, §8º, combinado com o artigo 391). Para a cooperativa operadora que opta pelo regime do artigo 271 da LC 214/2025, os repasses aos médicos cooperados deixam de reduzir a base. Resta a transferência de créditos dos cooperados à cooperativa (artigo 394), que tende a ser pequena quando o cooperado atua como pessoa física. É razoável questionar se a regra respeita o adequado tratamento tributário ao ato cooperativo exigido pela Constituição (artigo 146, III, “c”). Mas isso é tese, e o texto regulamentar vigente diz o contrário.Planos para empregados. A empresa que contrata plano de saúde só toma crédito se o benefício decorrer de acordo ou convenção coletiva de trabalho (LC 214/2025, artigo 57, §3º, IV, “f”, e artigo 238). A LC 227/2026 dispensou essa exigência para vale-transporte, vale-refeição e vale-alimentação, mas a manteve para o plano. Assim, o mesmo benefício gera ou não crédito conforme a forma de negociação. Além disso, o valor do crédito oscila com a sinistralidade da operadora, porque é proporcional ao tributo efetivamente apurado por ela.Filantrópicas. As entidades beneficentes são imunes nas saídas, mas a imunidade não alcança suas aquisições (artigo 9º, §4º). Sem débito, não há crédito a aproveitar. Há mitigação para medicamentos e dispositivos adquiridos por entidades com Cebas por prestação de serviços ao SUS (artigos 144 e 146), mas o restante do tributo da cadeia fica embutido no custo.O que joga a favorSeria incompleto apresentar só o lado negativo. O sistema tem instrumentos relevantes para o setor.Quem estava no regime cumulativo em 31 de dezembro de 2026 pode tomar crédito presumido de CBS de 9,25% sobre o estoque de bens materiais existente em 1º de janeiro de 2027, inclusive insumos usados na prestação de serviços (artigo 381, I, §1º, I, e §3º). O crédito deve ser apropriado até 30 de junho de 2027 e usado em 12 parcelas (§4º). A regra de prevalência do benefício maior, incluída pela LC 227/2026, reduz conflitos de enquadramento entre alíquota zero e redução (artigo 7º-A).A lei prevê ainda uma avaliação quinquenal: se a soma das alíquotas de referência estimadas para 2033 superar 26,5%, o Executivo deve propor ao Congresso medidas para reduzi-la (artigo 475, §§ 10 a 12). É uma trava política, não automática, mas é um compromisso legal.Por fim, convém lembrar o que a reforma promete. O TCU calculou a alíquota para preservar a arrecadação federal como proporção do PIB. A neutralidade é aferida no agregado, não para cada contribuinte.O que fazer agoraSe a carga final depende da estrutura de cada prestador, a resposta jurídica também precisa ser estrutural.Contratos. O reequilíbrio econômico-financeiro disciplinado pela LC 214/2025 vale para contratos administrativos (artigos 374 a 377) e, por disposição expressa, não se aplica a contratos privados (artigo 373, §2º). Os contratos entre prestadores e operadoras dependerão das regras gerais do Código Civil (artigos 317 e 478) ou, de preferência, de cláusula tributária expressa. Tabela negociada sem cláusula de revisão tributária é preço nominal.Enquadramento. A redução é vinculada ao código NBS do serviço (artigo 130). Receitas não assistenciais, como cessão de espaço e estacionamento, pagam alíquota cheia. A cobrança unificada que não se enquadre como fornecimento acessório leva à separação dos fornecimentos, com base arbitrada (artigo 7º, §3º).Decisões com prazo. Optantes do Simples que escolheram recolher IBS e CBS fora da guia única no primeiro semestre de 2027 podem cancelar a opção até 20 de dezembro de 2026 (Resolução CGSN 194/2026). O inventário de 31 de dezembro definirá o crédito presumido sobre estoque.Contencioso seletivo. Teses como a da restrição às cooperativas merecem análise, mas devem ser escolhidas com critério. A consulta formal, agora disciplinada nos artigos 323-A e seguintes da LC 214/2025, é o primeiro caminho para reduzir incerteza antes da cobrança efetiva.ConclusãoA reforma acertou ao dar à saúde tratamento diferenciado e ao apostar na não cumulatividade. Mas um benefício expresso como percentual de uma alíquota ainda incerta, combinado com um sistema que não reconhece o principal custo dos serviços de saúde, o trabalho, produz resultados muito desiguais dentro do mesmo setor. Hospitais intensivos em insumos e clínicas intensivas em mão de obra estão na mesma linha do Anexo III e em posições opostas na conta final.A avaliação quinquenal, com base nos dados de 2030, é a oportunidade institucional para corrigir essa distorção. Até lá, o trabalho de quem assessora o setor é medir, contratar e documentar. Referências normativasConstituição Federal, art. 146, III, “c”. Lei Complementar 214/2025, arts. 6º, 7º, 7º-A, 9º, 39, 40, 47, 48, 57, 128, 130, 131, 133, 144, 146, 234 a 238, 271, 323-A, 373 a 377, 381, 475 e 543, e Anexo III, com as alterações da Lei Complementar 227/2026. Decreto 12.955/2026, arts. 332 e 391 a 394. Resolução CGSN 194/2026. Lei 10.833/2003, arts. 10, XIII, e 15, V. Decreto-Lei 406/1968, art. 9º, §§ 1º e 3º. STF, Súmula 663. Código Civil, arts. 317 e 478. TCU, Plenário, TC 006.529/2026-7, sessão de 28/10/2026 (número do acórdão ainda não divulgado na nota oficial do TCU em 03/11/2026).O post Alíquota reduzida não é carga reduzida: a reforma tributária e o setor da saúde apareceu primeiro em Consultor Jurídico.