2026年5月22日 6時30分嶋田圭一郎三重県桑名市総合医療センター=2026年5月21日午後7時3分、桑名市寿町3丁目、嶋田圭一郎撮影 三重県桑名市の地方独立行政法人・桑名市総合医療センターで、患者への薬の処方を誤り、患者が重篤な難病を発症し死亡した問題で、患者のカルテ上には過去の薬のアレルギー歴が明記されていたが、その薬を血圧の薬だと思い込んだため、処方ミスにつながったことがわかった。 センターの山田典一病院長らが21日、記者会見で明らかにした。山田病院長は、患者が難病に陥った原因について「投薬との関連性が極めて高い」との見解を示し、「痛切に責任を感じている。ヒューマンエラーは必ず起きるが、全職員が気づいた時に芽を摘んでいく」と述べた。 投与してはいけない禁忌薬を院内で共有するといった再発防止に取り組んでいるという。患者は3月に敗血症性ショックで死亡したが、センターは今後、難病発症と死亡との因果関係を調べるとしている。 センターによると、患者は気管支ぜんそくの男性（当時60）。2月に入院し、医師はステロイド治療で心配される感染症を防ぐため、抗菌薬の「バクトラミン」（商品名）を処方した。しかし、男性は別の病院で2014年に同じ成分の薬でアレルギーを発症していたため、処方してはならない薬剤だったという。 センターは、朝日新聞の取材に対し、過去にアレルギーを発症した薬剤について「バクトラミン」と説明していたが、会見で商品名が「ダイフェン」だったと修正した。 両剤はいずれも、二つの成分が配合された抗菌薬である「ST合剤」で、電子カルテには付箋（ふせん）で「『ダイフェン』禁忌」と書かれ、投与してはいけないことが明示されていた。 だが、医師はダイフェンがバクトラミンと同じST合剤とは知らず、血圧の薬と思い込んでいたため、バクトラミンを処方したという。薬剤師も電子カルテの禁忌に「気づけなかった」と話しているという。 また、薬剤アレルギーの有無について、男性は問診時に「ない」と答えていたといい、センターは「本人も記憶していないようだった」とした。 バクトラミンの添付文書は、ST合剤でアレルギーが起きた患者には投与してはならない「禁忌」と記載。「重大な副作用」として、男性が発症した難病の「スティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）」や、SJSから進行したより重篤な「中毒性表皮壊死（えし）症（TEN）」などを挙げている。 センターは、男性の死亡診断書の病名にTENの記載があったことを確認。三重大学医学部付属病院に病理解剖を依頼したが、難病発症と死亡との因果関係はまだわかっていないという。遺族とは並行して補償交渉を進めていくという。関連トピック・ジャンルこんな特集も注目ニュースが１分でわかるニュースの要点へ5月22日 (金)最年少の女性市長 産休取得へ中国漁船 東シナ海で｢壁｣作る自民党｢国力研究会｣初会合5月21日 (木)郵便物の回収業務で便宜か大阪都構想、住民投票へ「ミセス」ヒット曲が最高額5月20日 (水)日韓がエネルギー協力で一致新幹線工事の入札で談合か子供のSNS禁止 欧州で異論も5月19日 (火)夏の電気・ガス代 補助再開へ市長の行為をセクハラ認定今年全国で初めての猛暑日トップニューストップページへ法務大臣、再審無罪事件受けた「反省」表明へ 再審法案の提案理由で5:00独自郵便の回収業務、複数業者から接待か 元主任担当後に契約額3億増加5:00兵庫の母娘遺体で捜査本部、殺人と断定 死亡推定はともに13日ごろ0:33「国力研究会」初会合 非主流派の抱きつきで「作った意味なくなる」20:23あえて有線誘導、ヒズボラのドローンが攻勢 イスラエルは対策公募中13:00元ボクシング世界王者の井岡弘樹さん アルコール依存症で命の危機も11:00