Il 23 luglio nel centro di Procreazione medicalmente assistita del San Raffaele di Milano hanno sbagliato un transfer su due coppie. Nello specifico c’è stato uno scambio di provette, impiantando di fatto l’embrione di una coppia nel grembo della donna dell’altra. Un «evento avverso grave di tipo mix up», recita il report del 24 luglio, finito nelle mani di Repubblica. E proprio per questo errore ieri è partito uno stop alla struttura per (almeno) 15 giorni, «in un’ottica di tutela della qualità dei servizi»,spiega l’assessore lombardo Guido Bertolaso.Come si è creato l’errore (e come è stato individuato)A causa di una errata lettura della sequenza delle pazienti sul programma del giorno, viene identificata come “paziente da preparare” la seconda donna in lista anziché la prima. Alle 11.10 la donna entra in sala operatoria. Ci sono due biologhe: una responsabile del transfer e l’altra con ruolo di “testimone” per verificare la correttezza della procedura. Viene eseguito l’ultimo passaggio di sicurezza, ovvero la verifica tra il cognome riportato sulla piastra di coltura e quello sul braccialetto della paziente. Incredibilmente, il controllo non rileva la discordanza e si procede con l’impianto dell’embrione appartenente all’altra coppia in attesa. Appena otto minuti dopo, a procedura ultimata, la biologa testimone ricontrolla il programma operatorio. Si accorge che la donna appena trattata era la seconda della lista e accerta che la piastra utilizzata apparteneva invece alla prima. L’errore viene così riconosciuto subito dopo il completamento del transfer. Scatta l’allerta, viene avvisato il responsabile del centro PMA, viene informata la struttura di Clinical Risk Management (Rischio clinico) e l’ufficio legale. Viene coinvolta la direzione sanitaria e si manda la segnalazione al Centro Nazionale Trapianti (CNT). Scattano le ispezioni e i controlli. L’intervento sulla donna coinvolta per bloccare il sorgere della gravidanzaE la donna? Come riporta Repubblica viene contattata nel giro di poche ore. Il suo embrione, quello non impiantato, è stato nuovamente crioconservato. Lei, «compresa la criticità della situazione», ha acconsentito a «procedere a una aspirazione endometriale, con l’obiettivo di ridurre, per quanto ragionevolmente possibile, il rischio di prosecuzione del processo di impianto». I transfer embrionali in genere hanno successo soltanto una volta su tre. Ogni volta, ogni tentativo, per una coppia che segue un percorso di Pma è emotivamente e fisicamente impegnativo. L’errore ha quindi pesato. Ma se non fosse stato rilevato e la gravidanza avrebbe attecchito le conseguenze sarebbero state molto più gravi: una donna si sarebbe trovata incinta di un figlio biologicamente non suo. E non per sua volontà. Proprio per le modalità in cui è avvenuto l’errore la Regione ha raccomandato la struttura nella correzione delle criticità, con uno stop che verrà sbloccato solo a soluzioni trovate. Anche perché «l’evento non èpertanto riconducibile a un singolo errore isolato, ma alla successione di un errore iniziale e di due successive mancate intercettazioni: l’errata selezione della paziente dal programma operatorio, la mancata rilevazione della discordanza durante l’identificazione attiva della paziente, verosimilmente correlata alla gestione non ricostruibile della scheda biologica, e la mancata identificazione della discordanza nel controllo finale». Una vulnerabilità, sottolinea il quotidiano, a cui il San Raffaelle dovrà rimediare. L'articolo Impiantano l’embrione alla donna sbagliata: stop alla Pma al San Raffaele di Milano proviene da Open.