El esquema de presupuestos máximos comenzó a aplicarse en marzo de 2020 como parte de la reglamentación establecida en la Ley 1955 de 2019. Se diseñó como un mecanismo para financiar servicios y tecnologías en salud no cubiertos por la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y reemplazó el sistema de recobros. Sin embargo, desde el 2022 hay un rezago en el reconocimiento de esos recursos y en el giro de los mismos.(Vea: Pacientes cuestionan al Gobierno por desconocer la crisis del sistema de salud)De acuerdo con el último análisis del centro de pensamiento Así Vamos en Salud, la insuficiencia de recursos en 2024 y 2025 genera un riesgo directo sobre la continuidad de servicios esenciales, como medicamentos para enfermedades huérfanas, productos nutricionales y el pago oportuno a cuidadores en el marco de dicho presupuesto.Ahora bien, el Ministerio de Salud definió que el cálculo debía hacerse a partir de cantidades y valores por servicio, teniendo en cuenta factores de ajuste, precios regulados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos y valores de referencia. A diferencia de una prima, el presupuesto máximo se concibe como un monto global de recursos definido para toda una vigencia.El arranque del modelo supuso un cambio significativo porque permitió a las EPS contar con recursos, girados de manera mensual y proporcional. Sin embargo, los atrasos han impactado la liquidez de las promotoras y han generado dificultades para cubrir los costos de servicios y tecnologías financiados por esta vía.Los datos oficiales muestran que la situación se repite cada año desde entonces. En 2022 el presupuesto máximo reconocido ascendió a $3 billones, pero la apropiación no fue suficiente y la deuda acumulada fue de $820.000 millones.(Lea también: Gasto en medicamentos llegó a $29,6 billones en 2024, la cifra más alta cuatro años)En 2023 el presupuesto máximo reconocido fue de $3,9 billones, frente a una apropiación definitiva de $2,7 billones.iStockFrente a esto, el informe destaca que la Adres pagó esa diferencia en 2025 con cargo a recursos del rubro de ajustes de vigencias pasadas, en cumplimiento del Auto 2049 de la Corte Constitucional que declaró un incumplimiento en el componente de suficiencia del presupuesto máximo. De esta manera se cerró la vigencia 2022, pero con tres años de retraso.En 2023 el presupuesto máximo reconocido fue de $3,9 billones, mientras que la apropiación definitiva alcanzó $2,7 billones. Esa brecha generó nuevamente problemas de liquidez durante la vigencia, aunque la Adres terminó de reconocer y pagar el total. Para 2024 la situación volvió a repetirse. El valor reconocido fue superior a $4 billones, pero la apropiación cerró en $3,1 billones y la liquidación en $3,7 billones, por lo que quedó un faltante.Según el centro de pensamiento, en 2025 la presión continuará. Según las proyecciones, el presupuesto máximo de la vigencia debería estar entre $4,4 billones y $4,6 billones, considerando el crecimiento de los suministros prescritos en Mipres y la inflación.Sin embargo, a julio de este año solo se habían apropiado $2,1 billones y ejecutado $1,2 billones. En términos proporcionales, debían haberse girado $2,2 billones, lo que significa que a mitad de año faltaba más de la mitad de los recursos.“El panorama de la vigencia 2025 indica que el Ministerio de Salud no ha garantizado la suficiencia del presupuesto máximo”, señala el informe, que advierte de posibles retrasos en el segundo semestre si no se aseguran los dineros faltantes.(Vea: Advierten riesgo de desabastecimiento por fallida negociación de medicamentos)Para 2024 el presupuesto máximo estimado superó los $4 billones, pero la apropiación cerró en $3,1 billones.iStockLas causas de la falta de recursosLa principal causa de los rezagos es la disponibilidad presupuestal de la Adres, que depende de la apropiación que haga el Gobierno en cada vigencia. A esto se suman los tiempos en que el Ministerio define y reconoce los montos, así como los trámites administrativos entre la Adres y las EPS. La combinación de estos factores ha hecho que, año tras año, los recursos lleguen de forma parcial o tardía, afectando a prestadores y proveedores en toda la cadena de atención.Los cambios en la composición del presupuesto máximo también han tenido impacto. En 2022, con la Resolución 2292, se produjo la primera actualización integral de servicios y tecnologías financiados con la UPC.Ese ajuste redujo la participación de medicamentos en el presupuesto máximo del 78,7% en 2021 al 53,1% en 2022. A la par, el peso de los servicios complementarios pasó del 10% al 30%. Entre 2023 y 2024 se dio otra actualización que migró algunos medicamentos y Apme al cálculo de la UPC, con un efecto estimado de $388.000 millones y $64.000 millones respectivamente.También se trasladaron 46 procedimientos, valorados en $2.387 millones. Aunque esas migraciones redujeron la presión de ciertos rubros sobre el presupuesto máximo, no resolvieron el déficit general de financiación.Además, los servicios complementarios se han convertido en un componente cada vez más representativo. En 2022 alcanzaron un billón de pesos, en 2023 $1,2 billones y para 2025 se proyectan en un piso de $1,5 billones. Dentro de este grupo, los pañales fueron el rubro más costoso en 2022, con $401.000 millones equivalentes al 39% del gasto. Los cuidadores se ubicaron en el segundo lugar, con el 24% del gasto, consolidándose como uno de los servicios con mayor peso.(Vea más: EPS en picada: activos en caída, pasivos al alza y patrimonio cada vez más negativo)En 2025 el presupuesto máximo se estima entre $4,4 y $4,6 billones, con apropiaciones a julio por apenas $2,1 billones.iStockEl papel del cuidadorEl servicio de cuidador se incluyó en el presupuesto máximo porque, aunque no hace parte estrictamente del ámbito de la salud, se considera relacionado con la recuperación o el bienestar de los pacientes. La Resolución 740 de 2024 lo definió como parte de los servicios complementarios y la Resolución 067 de 2024 reguló su reconocimiento y pago, siempre que sea prescrito por un profesional y autorizado por la Junta de profesionales de la salud.El peso de los cuidadores en el presupuesto se explica por la magnitud de la economía del cuidado en el país. Por ejemplo, el Dane estima que el trabajo doméstico y de cuidado no remunerado representa alrededor del 20% del PIB.En 2021 la población desocupada y por fuera de la fuerza laboral dedicó 26.716 millones de horas a estas labores. De ese total, el 85,2% correspondió a mujeres y el 14,8% a hombres. En el promedio 2022–2023 la cifra subió a 32.458 millones de horas, de las cuales el 85,1% fueron realizadas por mujeres.El número de personas dedicadas al cuidado de tiempo completo sin remuneración entre septiembre de 2020 y agosto de 2021 fue de 6,8 millones. De ellas, 5,8 millones eran mujeres (85,7%) y 972.000 hombres (14,3%). La Encuesta Nacional de Uso del Tiempo muestra que en actividades como el cuidado físico la participación femenina es del 16,3%, frente al 2,8% de los hombres.(Lea: Gobierno asume el control de Drogas La Rebaja tras proceso de extinción de dominio)En 2022 los pañales representaron el 39% del gasto en servicios complementarios, equivalentes a $401.000 millones.iStockEn el cuidado pasivo, que implica estar pendiente de la persona que requiere atención, la diferencia es del 28,3% frente al 10,8%. En promedio diario, las mujeres dedican cuatro horas más que los hombres a esta tarea.Para el centro de pensamiento, estas cifras confirman la concentración del trabajo de cuidado en las mujeres, especialmente aquellas que no participan en el mercado laboral. La carga limita sus posibilidades de generar ingresos, acceder a protección social o dedicar tiempo al autocuidado y al ocio. Al mismo tiempo, revela la magnitud del aporte invisible de los cuidadores a la economía.En el marco del presupuesto máximo, este servicio se financia como parte de los complementarios, pero los problemas de liquidez ponen en riesgo su continuidad. “La ausencia de disponibilidad presupuestal suficiente compromete el pago oportuno de servicios complementarios, incluido el de cuidadores”, señala el informe.El sector plantea que el gasto en cuidado debería financiarse con recursos del Presupuesto General de la Nación y no con los dineros destinados a servicios sanitarios, y que debería ser gestionado por una entidad social que coordine la política nacional del cuidado.(Lea también: Descenso de la cobertura en salud podría explicarse por el desfinancimiento)Ese mismo año, los cuidadores concentraron el 24% del gasto en servicios complementarios, siendo el segundo rubro más alto del componente.iStockEl debate trasciende la sostenibilidad financiera del sistema de salud. Reconocer y financiar el cuidado, redistribuirlo con enfoque de género e integrarlo a una política pública intersectorial es considerado un paso clave para garantizar bienestar y productividad. La propuesta es que el cuidado se asuma como un eje de inversión social y no como un costo dentro de los presupuestos máximos de salud.Mientras tanto, las EPS enfrentan la presión de atender a más de un millón de personas que reciben prescripciones con cargo al presupuesto máximo después de las actualizaciones de la UPC. El 54% de las prescripciones corresponde al régimen contributivo y el 46% al subsidiado. La falta de liquidez por los atrasos en giros ya se traduce en tensiones en la cadena de pagos, con impacto directo en prestadores y proveedores.Para Así Vamos en Salud, la incertidumbre para 2025 es evidente, pues con una apropiación de $2,1 billones a julio frente a una necesidad de hasta $4,6 billones, el sistema enfrenta nuevamente un déficit que podría ampliarse en el segundo semestre. El futuro inmediato dependerá de si el Gobierno decide asignar recursos adicionales para cerrar la brecha y garantizar la suficiencia del presupuesto máximo.(Vea: Golpe al bolsillo: en 10 años, mercado de planes voluntarios en salud se triplicó)DIANA K. RODRÍGUEZ T. Periodista de Portafolio